精神科の記録は、診察カルテだけではない

「AIカルテ」と聞くと、診察室での医師のカルテ作成を思い浮かべる方が多いと思います。しかし精神科・心療内科の現場を見ると、記録の仕事は診察室の中だけでは終わっていません。

記録の種類ごとに、書く人も、残す目的も違います。

精神科の現場にある5つの記録

精神科病院の1日を追うと、少なくとも5種類の記録が発生します。

1. 診察の記録（カルテ） — 医師が診察のたびに書く
2. 看護記録 — 病棟や訪問看護で、患者さんの生活と状態を記録する
3. 面談記録 — PSW（精神保健福祉士）や心理職が面談のたびに残す
4. カンファレンスの議事録 — 多職種で方針を検討した経過を残す
5. 福祉訪問の記録 — 福祉部門が訪問支援のたびに作成する

このうち診察のカルテ以外の4つは、様式も、書く人も、書かれる内容もまったく違います。看護記録には生活と観察の視点が、面談記録には制度と支援の視点が要ります。

全科対応のAIでは、ここが埋まらない

全科対応のAIカルテは「診察の会話をSOAP形式にする」ことに最適化されています。精神科の記録業務のうち、診察はその一部です。

たとえば看護記録には、精神科の看護に固有の観点（服薬状況、睡眠、食事、日中の活動、対人関係の変化）を押さえた様式が要ります。面談記録なら、自立支援医療・精神障害者保健福祉手帳・障害年金・作業所・グループホームといった制度の用語を正確に扱える必要があります。

MENTRAはこの5種類の記録に、それぞれ専用のAIを用意しています。用語辞書には精神科の診療と制度に関わる語を収録し、実際の利用データにもとづいて継続的に増強しています。

記録が同じ時間軸に並ぶと、何が変わるか

5種類の記録が同じ基盤に乗ると、職種をまたいだ経過が一列に見えるようになります。

導入医療機関の実測では、これまでに2,141件・311.5時間分の会話が記録に変わり、そのうち96.6%が医療者の手元で確定まで進みました。使う職員は医師2名から18名へ、看護・相談・福祉の各部門に広がっています。

診察の前に面談の内容を確認する。カンファレンスの前に各職種の記録を読み合わせる。「探して組み立て直す」仕事が「開いて確認する」仕事に変わっていく——記録様式ごとにAIを用意する意味は、ここにあります。

どの記録から始めるかも含めて、お気軽にご相談ください。

MENTRAの記録機能の詳細はサービス紹介をご覧ください。