テックブログ

精神科・心療内科の問診票デジタル化を、紙の項目を漏らさずWeb問診へ移す手順と、書いてもらった回答がAIの要約・注目の印・カルテに貼れる文章になって診察前に届くまでの流れで解説します。紙との併用や質問票の組み込みも扱います。

精神科・心療内科のWeb問診は、料金や電子カルテ連携だけで比べると選び方を外します。回答が診察前にどう届くか、注意して見たい回答の印、質問票、途中保存まで、比べるべき8つの観点とデモで確かめる質問をまとめました。

栄養指導記録には、指導内容の要点と指導時間を残すことが求められます。厚生労働省の確認事項リストと実在の様式をもとに、書く欄の一覧・栄養ケアプロセスとの関係・記録に残すときに起きる3つの問題を、精神科の現場に即してご説明します。

BPRS（簡易精神症状評価尺度）は18項目を1〜7点で付ける、疾患を限定しない精神症状の尺度です。項目の一覧・評点の段階・評価期間と面接の型、点数を記録に残すときに起きる3つの問題とその扱いをご説明します。

CGI（臨床全般印象）は重症度（CGI-S）と改善度（CGI-I）をそれぞれ1〜7の1つの数字で残す、面接者評価の尺度です。段階の表・改善度の基準日・約1分で付けられる理由と、記録に残すときの原則をご説明します。

CP換算（クロルプロマジン換算）は抗精神病薬の量をクロルプロマジン100mg相当でそろえる方法です。2022年版の20剤と持効性注射剤の換算表、計算機、CP換算値が高いときに引かれる数字（クロザピンの600mg基準など）、記録への残し方。

DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）は個別症状8項目と概括重症度1項目からなる日本発の尺度で、通院・在宅精神療法の特定薬剤副作用評価加算の要件になっています。項目の表・AIMSとの使い分け・診療録に残す事項をご説明します。

医療保護入院者退院支援委員会は、入院期間満了日の1か月前から当日までに開き、主治医・看護職員・退院後生活環境相談員などが出席します。別添様式2の審議記録の欄、みなし同意の期限の数え方、令和8年度改定の医療保護入院等診療料2との関係を整理しました。

精神科入退院支援加算（退院時1回1,000点）は、入院後7日以内の状況把握・退院困難要因の抽出・本人との話し合い・カンファレンス・退院支援計画の作成着手が要件です。7日以内に起きることの時系列と、診療録に残す事項、カンファレンスの記録の残し方をご説明します。

HAM-D（ハミルトンうつ病評価尺度）は面接者が付ける17項目の尺度で、合計点の帯で重症度の目安を示します。項目の一覧・評点の範囲・帯の表・評価期間と、点数を記録に残すときに起きる3つの問題をご説明します。

HDS-R（9問）とMMSE（11項目）はどちらも30点満点の認知機能のスクリーニングです。問題ごとの配点、区切りの点と感度・特異度、同じ22点の読み方の違い、保険の算定（3月に1回・同日は1種類）と、精神科で点数と一緒に残す3つのことをご説明します。

LSAS（リーボヴィッツ社交不安尺度）は24の場面それぞれについて恐怖・不安と回避を0〜3点で付け、合計0〜144点で表す尺度です。2軸の構造・場面の2分類・日本語版LSAS-Jと、点数を記録に残すときの原則をご説明します。

MADRS（モンゴメリー・アスベルグうつ病評価尺度）は抑うつの中核症状10項目を0〜6点で付ける、変化を追うことに向いた面接者評価の尺度です。項目・帯の表・評価期間・HAM-Dとの違いと、点数を記録に残すときの原則をご説明します。

通院・在宅精神療法は診療に要した時間が5分を超えたときに算定でき、時間の区分と精神保健指定医かどうかで点数が分かれます。診療録に記載する時間と要点、20歳未満の加算、特定薬剤副作用評価加算、多剤投与の減算と、記録の側で持つものをご説明します。

PANSS（陽性・陰性症状評価尺度）は統合失調症の症状を陽性7・陰性7・総合精神病理16の30項目で1〜7点で付ける尺度です。構成・合計点の範囲・評価期間と、点数を記録に残すときに起きる問題をご説明します。

PHQ-9（0〜27点）とGAD-7（0〜21点）の点数の帯を日本語版の様式どおりに整理し、カットオフ10点の感度・特異度、チェックの数で読む方法、質問Iの扱い、日本語版の使用条件をご説明します。

障害年金（精神の障害用）・自立支援医療（精神通院）・精神障害者保健福祉手帳の3つの診断書について、書ける医師の要件・様式の構成・判定の考え方を一覧にし、日々の診療録から埋まる欄と、書くときに改めて判断する欄を分けてご説明します。

精神科で使われる評価尺度を、症状の全体・うつ・不安と強迫・薬の副作用・認知機能・生活機能の6つに分けて一覧にしました。項目数と評点の範囲、面接者評価か自己記入か、診療報酬との接点、点数を記録に残すときに共通する原則をご説明します。

精神科訪問看護指示書（別紙様式17）の欄を、計画書・記録書Ⅱ・報告書のどこにつながるかで読み解きます。有効期間（6月以内）・指示料300点・特別指示書（様式17の2）・通知が求める記載と、更新を依頼する文例（架空）をご紹介します。

「業務効率化」で調べると出てくるのは人員配置や経営の話ですが、精神科の現場で実際に時間が溶けているのは記録です。何を数え、どの順に手を付けるかを、導入医療機関の実測とあわせて整理しました。

精神科の隔離と身体的拘束の要件を告示130号の本文から整理し、指定医の判断（12時間）・医師の診察の頻度・看護の観察の間隔（告示に分の数字は無い）・記載例（架空）、一般病床の身体拘束との違いをご説明します。

WHODAS 2.0はWHOが作った生活機能の評価尺度で、6領域・36項目を過去30日について5段階で答えます。DSM-5でGAFに代わって採用された経緯と、日本の診療報酬ではいまもGAFが要件であること、2つをどう並べて記録に残すかをご説明します。

Y-BOCS（エール・ブラウン強迫観念・強迫行為尺度）は強迫観念5項目・強迫行為5項目を0〜4点で付ける、治療者が面接で評価する尺度です。項目の表・帯の目安・症状チェックリストとの関係と、点数を記録に残すときの原則をご説明します。

病院から「Wordで書いている議事録をAIにできないか」と相談を受けたとき、文章の要望だけで作ると実際の様式と食い違います。現物を突き合わせて要件を決めるまでの進め方を、実装の経験からまとめました。

精神科訪問看護は1回の訪問が長く、生活の様子から症状の変化まで話題が広がります。その会話がそのまま記録の下書きになるまでに、MENTRAが会話をどう扱っているかを整理しました。

児童・思春期の外来では、ご本人の語りに加えて保護者からの情報と学校での様子が記録の柱になります。成人の様式では何が落ちるのかをご説明します。

体調が悪い状態で書かれる問診票は、一度に最後まで書ききれるとは限りません。途中で中断して再開できる仕組みと、そのときの安全の考え方をご説明します。

精神科の現場には診察・看護・面談・カンファレンス・福祉訪問という5つの記録様式がある。全科対応のAIカルテでは埋まらない領域の話。

福祉の訪問記録は、医療の記録と目的が違います。支援の経過として何を残すのか、訪問先で書けない現実にどう対処するかをご説明します。

多職種カンファレンスの議事録は、医師・看護・相談員・福祉と視点が異なるぶん、まとめる負担が大きくなりがちです。決定事項とやることがきちんと残る議事録を、録音から作る方法を整理しました。

精神科の病院には、医療ではない訪問があります。福祉部門の訪問記録をAIで作るときに、医療の記録の作りをそのまま持ち込めない理由と、どう作ったかをご説明します。

精神科の書類には長い経過の記載が要る。自立支援医療の診断書や障害年金の診断書を1通書くために過去を遡る負担と、記録が同じ時間軸に並ぶと何が変わるかを整理しました。

精神保健福祉士（PSW）の面談記録は、カルテとも看護記録とも役割が違います。制度利用の相談まで扱う面談で何を残すのか、書く負担をどう軽くできるのかを、精神科に特化した視点で整理しました。

誰が何を言ったかを全部書くと読まれず、要点だけだと後から使えません。多職種カンファレンスの議事録の書き方として、何を残すべきかと、その作り方をご説明します。

精神科の初診問診は、生活歴・既往・家族歴・現在の症状まで広く聞きます。項目の一覧と、なぜ多くなるのか、初診と再診で様式を分ける理由、そして項目が多いと途中で止まる問題への向き合い方を整理しました。

システムの入れ替えでいちばん時間がかかるのは機能の比較ではなく、患者情報の移行と院内の慣れです。移行の実際と、負担を減らす作りをご説明します。

精神科の看護記録は、処置の記録というより観察と関わりの記録になります。何を書き、何を書かないのか。様式の中身と、記録づくりの現実的な進め方をご説明します。

GAF尺度（機能の全体的評定）は0〜100の1つの数字で全体像を表します。10点刻みの帯・点数の付け方・訪問看護で求められる記載のタイミングと、付ける人によってぶれる問題にどう向き合っているかをご説明します。

SOAPはどの科でも同じ形に見えて、書かれる中身は科によって違います。精神科のSOAPをAIに下書きさせるときに、診療科ごとに書き分けている理由をご説明します。

相談員や心理職の面談記録は、診察カルテとも看護記録とも違います。制度の話と生活の話が混ざる記録に、何を残すべきかをご説明します。

精神科の看護記録は、バイタルよりも観察と会話の記述が中心で、書く量が多くなりがちです。SOAP形式の記録をAIがどこまで支えられるか、実際の運用データとあわせて整理しました。

精神科では継続的な通院が治療の柱になります。通院の途切れに気づくために外来で見ておきたい数字と、集計作業なしでそれが見える状態について整理しました。