1通の診断書のために、何年ぶんの記録を遡るのか

精神科・心療内科の書類は、診察の合間に書かれています。1通あたりの時間は、書類そのものを書く時間よりも、書くための材料を集める時間のほうが長くなりがちです。

MENTRAは、精神科・心療内科に特化した医療AIです。書類の話をする前に、まず「1通を書くために何が要るのか」から整理します。

精神科で書く書類には、何が要るのか

精神科の現場では、診療報酬の様式とは別に、制度に関わる書類が定期的に発生します。

制度そのものの要件は自立支援医療（精神通院医療）の概要｜厚生労働省にあります。ここで書きたいのは要件のほうではなく、その1通を書くために何を遡ることになるかです。

共通しているのは「経過」の記載です。 いつから、どんな症状が、どう変わったのか。どの治療をどれだけ続けたのか。生活と就労がどうなっているのか。いずれも、その日の診察だけでは書けません。

経過を書くには、過去を遡る必要があります。ここで効いてくるのが、記録がどこにあるかです。

精神科の現場では、患者さんに関わる記録が1種類ではありません。診察のカルテ、病棟や訪問看護の看護記録、相談員や心理職の面談記録、多職種カンファレンスの議事録、福祉部門の訪問記録。書く人も、様式も、書かれている内容も違います。

意見書や診断書に必要な材料は、この5つに散らばっています。就労の状況は面談記録に、生活のリズムは看護記録に、方針が変わった経緯はカンファレンスの議事録に残っている、ということが起こります。

結果として、1通を書く仕事は「書く」より前に「探して、時系列に組み立て直す」仕事になります。数年ぶんとなれば、その量も相応になります。

書類ごとに、経過として書くことと、その材料が散りやすい先は次のようになります。

MENTRAは、診察・看護・面談・カンファレンス・福祉訪問の5種類の記録に、それぞれ専用のAIを持っています。そして5種類が同じ患者さんの時間軸に並びます。

導入医療機関の本番環境では、これまでに2,141件・311.5時間分の会話が記録に変わりました。AIが作った下書きのうち96.6%が、医療者の手元で確定まで進んでいます。

記録が同じ場所に時系列で並んでいると、遡る作業は「探して組み立て直す」から「開いて確認する」に変わります。書類のために発生していた時間の多くは、この探す部分でした。

AI書類作成では、蓄積された記録から、自立支援医療・精神障害者保健福祉手帳・障害年金などの診断書をAIが作成し、様式どおりのPDFに仕上げます。どの書類のどの欄に、どの記録が対応するのか。ここは制度と様式の理解が要る部分で、精神科に絞っているからこそ踏み込める領域です。

院内でお使いの様式や、書類の運用に合わせた調整もご相談ください。

書類作成の対応状況はAI書類作成に、MENTRA全体の機能はサービス紹介にまとめています。