診療記録の改ざん防止に対応しました

診療記録の改ざん防止に対応しました。患者さんに関わる記録の追加・変更・削除がすべて自動で残るようになり、あとから改ざんの有無を確かめられます。残るのは、操作した方・日時・対象の記録・変更前の内容・変更後の内容です。

「残す」だけでは足りないと考えました

記録の仕組みは、記録が残っていることではなく、残った記録そのものが書き換えられていないと言えることまで満たして、はじめて意味を持ちます。そこで3つの決め方をしました。

ひとつは、画面ごとに履歴を書き足す作りにしなかったことです。記録が保管される側に仕掛けを置いたので、どの画面のどの操作で変わっても、書き漏れが起きません。

ふたつめは、記録どうしを1本の鎖のようにつないだことです。ひとつ前の記録から計算した値を次の記録が抱えているため、途中の1件だけを書き換えると、つながりが合わなくなって分かります。

みっつめは、消さずに残す方式に統一したことです。削除も「消した」という記録として残るので、取り違えて消してしまった内容も追えます。鎖のつながりは日々自動で確かめており、確かめるための操作は現場に増えません。

効くのは、監査や実地指導に備える場面、開示のご依頼を受けた場面、そして院内で「この記載はいつ誰が直したのか」をたどりたい場面です。院長・事務長・システムのご担当の方に、日々の操作を1つも変えないまま働きます。

記録をどう守っているかはセキュリティでご説明しています。